על המספר להכיל 10 ספרות *יש להקליד ספרות בלבד

 

מין (חובה) שדה חובה

מצב אישי (חובה) שדה חובה

 

פרטי כל אחד מבני הבית הגרים בנכס כולל ילדים, בני זוג ו/או דיירים

טבלת פרטי כל בני הבית הגרים בנכס ובכללם ילדים, בני זוג וכו' (חובה) שדה חובה
קרבהשם משפחהשם פרטישנת לידהמס' ת.זמקום עבודההכנסה חודשית ממוצעת ברוטו
הריני מצהיר/ה בזאת כי זוהי דירת מגורי הקבועה, וכי כל הפרטים הרשומים בבקשתי זו הם נכונים, מדוייקים ומלאים,
וכי לא העלמתי פרט כלשהו מהפרטים שנתבקשתי למלא, ואני מתחייב/ת להודיע על כל שינוי שיחול תוך חודש ימים.
ידוע לי כי למועצה זכות לבדוק את נכונות הפרטים שמסרתי.
Browser not supported
Browser not supported