טופס הצהרה

פרטים אישיים

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

דוא"ל (חובה)

תעודת זהות (חובה)

טלפון נייד (חובה)

מספר בית / דירה (חובה)

פרטי בן / בת הזוג (במידה ויש)

שם פרטי

שם משפחה

תעודת זהות

פרטי הפנייה

במסגרת פנייתי למחלקה לשירותים חברתיים אני מצהיר/ה בזאת:

הצהרה (חובה) כל הפרטים הנמסרים על ידי נכונים ומדויקים.

מצב משפחתי (חובה) נשוי/אה גרוש/ה אלמן/ה רווק/ה פרוד/ה ידוע/ה-בציבור אחר

מס' ילדים עד (כולל) גיל 18/כיתה י"ב/בשירות סדיר בצה"ל/בשירות לאומי (חובה)

מס' ילדים בגירים המתגוררים בבית (מעל 18/צבא/שירות-לאומי) (חובה)

נכסים על שמי (חובה) אין ברשותי נכסי נדל"ן יש ברשותי נכסי נדל"ן

סה"כ הכנסותיי והכנסות בני-ביתי (לחודש בשקלים) הן כדלקמן:

משכר עבודה

מרכוש (כולל שכ"ד או דמי השכרת נכס אחר)

מפנסיות

מקיצבאות

הכנסות אחרות

עדכון פרטים: (חובה) אני מתחייב/ת להודיע למחלקה על כל שינוי בסעיפים 2, 3 ו-4 לעיל, בכתב ובתוך חודש מיום השינוי.

אימות פרטים: (חובה) ידוע לי כי אם יימצא שהעובדות שמסרתי במסגרת הצהרתי זו הינן כוזבות, או יימצא כי העלמתי פרטים או עשיתי קנוניה עם אדם אחר, וכל זאת בנוגע לסיוע חומרי מבוקש, אהיה צפוי לעונשים בהתאם לתקנה 7 לתקנות שירותי הסעד (פנייה למתן סעד או טיפול סוציאלי) תשכ"ז 1967. ידוע לי כי על פי חוק שירותי הסעד, התשי"ח 1958, בסמכותו של עובד סוציאלי שמונה לפי אותו חוק לבדוק אותי וכל אדם אחר בדבר מצבי ובכלל זה בנוגע להצהרותיי לעיל.

יש לסמן (חובה) ידוע לי כי כל סיוע הדורש השתתפות עצמית מותנה ב:

חתימה על טופס הצהרת מחויבות הדדית ביני לבין המחלקה לשירותים חברתיים ועמידה בתנאיו.
היותו של הסיוע חלק מתכנית התערבות מוסכמת.
המצאת פרטים ומסמכים רלוונטיים, עדכניים ומדוייקים על ידי.
קריטריונים הנקבעים על ידי משרד העבודה, הרווחה והשירותים החברתיים לאותו עניין.
סדרי עדיפות תקציביים של המחלקה לשירותים חברתיים.
בחינה מחדש, לפחות אחת לשנה, של הנזקקות ושל הזכאות בסיוע מתמשך (כגון השמה במסגרת).

יש לסמן (חובה) למען הסר ספק: ידוע לי שאם גילתה המחלקה לשירותים חברתיים כי הפרטים שמסרתי אינם נכונים, תהיה רשאית להפסיק את הסיוע שניתן לי.

חתימת הפונה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

חתימת בן / בת הזוג

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

אני מאשר/ת שקראתי את מדיניות הפרטיות ומסכים/ה לתנאיה

טופס הצהרה

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

טופס זה מיועד לבקשות לסיוע הדורשות השתתפות עצמית של הלקוח בהתאם להוראות משרד העבודה והרווחה והשירותים החברתיים.

פרטים אישיים

פרטי בן / בת הזוג (במידה ויש)

פרטי הפנייה

במסגרת פנייתי למחלקה לשירותים חברתיים אני מצהיר/ה בזאת:

סה"כ הכנסותיי והכנסות בני-ביתי (לחודש בשקלים) הן כדלקמן:

האם דף זה עזר לך?

פרסומת

טופס הצהרה

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

טופס זה מיועד לבקשות לסיוע הדורשות השתתפות עצמית של הלקוח בהתאם להוראות משרד העבודה והרווחה והשירותים החברתיים.

פרטים אישיים

פרטי בן / בת הזוג (במידה ויש)

פרטי הפנייה

במסגרת פנייתי למחלקה לשירותים חברתיים אני מצהיר/ה בזאת:

סה"כ הכנסותיי והכנסות בני-ביתי (לחודש בשקלים) הן כדלקמן:

האם דף זה עזר לך?

שתף את העמוד