הצהרת עזיבה

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

מס' ת.ז (חובה)

אני מצהיר בזאת כי עזבתי את

בית מספר (חובה)

שנמצא ביישוב (חובה)

בתאריך (חובה)

קריאת מים בעזיבה (חובה)

חתימה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

אני מאשר/ת שקראתי את מדיניות הפרטיות ומסכים/ה לתנאיה